مشارکت داوطلبانه: اینجانب اقرار می‌‌نمایم که شرکت من برنامه کوهنوردی فوق داوطلبانه بوده و هیچ کس مرا مجبور به این کار نکرده است.

پذیرش خطر و ریسک: من آگاه هستم که شرکت در برنامه کوهنوردی فوق با مخاطرات و خطراتی همراه است که می‌تواند منجر به صدمه، بیماری، مرگ و همچنین آسیب و یا از دست دادن اموال و دارایی من باشد. این خطرات شامل موارد ذیل بوده ولی منحصر به اینها نخواهد بود: خطرات مسافرت در محیط‌های حیوانات وحشی و گزنده و بدون امکان دسترسی به خدمات پزشکی و مراقبت‌های بهداشتی، خطرات نیروهای طبیعی مثل رعد و برق، ساعقه، سیل، بهمن و همچنین خطرات ذاتی موجود در فعالیت‌های ورزشی و یا اعمال مسامحه‌آمیز دیگر افراد. من می‌دانم که سرپرست برنامه کوهنوردی خدمات حرفه‌ای ارائه نمی‌نماید. من به منظور سهیم شدن در لذت و شرکت در برنامه‌های ایشان می‌خواهم مخاطرات و پیشامد‌های پیش‌بینی‌نشده، که بخش جدایی‌ناپذیر از این فعالیت‌ها هستند، را بپذیرم. من به پذیرش این خطر اقرار نموده و تمام مسئولیت‌های عواقب ناشی از آن را شخصاً بر عهده گرفته سرپرست گروه کوهنوردی هیچ مسئولیتی در این قبال نخواهد داشت.

من با امضاء در این محل جملات فوق را تأیید میکنم.

نام و نام خانوادگی                                                                     امضاء و اثر انگشت

آمادگی: من می‌دانم که این مسئولیت من است که به ارزیابی مشکلات هر فعالیتی که می‌خواهم در آن مشغول باشم پرداخته و تصمیم بگیرم که آیا من آمادگی لازم را از حیث تجربه، مهارت، دانش و بنیه جسمی و روحی، دارا هستم که بتوانم با ایمنی بیشتر در برنامه‌ها مشارکت داشته باشم یا خیر.

رفع مسئولیت و تعهد جهت عدم تعقیب قانونی: من موافقت می‌کنم که من، ورثه من و نمایندگان شخصی و قانونی من بموجب این سند هیچ‌گاه دعوی قانونی علیه این انجمن، اعضاء شوراء و مسئولان آن، از حیث صدمه، بیماری و مرگ من و همچنین آسیب و یا از دست دادن اموال و دارایی من بخاطر نتیجه شرکت در برنامه‌های برگزارکننده ننمایند، حتی اگر اعمال مسامحه‌آمیز آنها سبب وارد آمدن این صدمات یا خسارت‌ها گردد.

بیمه: من تأیید می‌کنم که دارای بیمه کافی به منظور پوشش‌دادن خسارت‌های مالی و آسیب‌های بدنی وارد ‌شده به خاطر شرکت در برنامه‌های انجمن را دارا هستم و اگر چنین بیمه‌ای ندارم من تأیید می‌کنم که قادر به تأمین کلیه مخارج و دیون آن هستم.

امضاء من در زیر نشانه این است که من تمام این سند را به دقت مطالعه کرده‌ام، درک نموده‌ام و تأثیر آن را بر حقوق قانونی خود می‌دانم و موافقت‌ می‌نمایم که مهیا و آماده اجرای این موارد هستم. در ضمن من ۱۸ سال تمام دارم.

همچنین اینجانب خود را متعهد به موارد ذیل دانسته و در رعایت آن کوشا خواهم بود:

– پیروی کامل از سرپرست برنامه در طول اجرای برنامه

– رعایت حقوق سایر همنوردان و همراهان در طول اجرای برنامه

– احترام به آداب و رسوم افراد بومی منطقه ای که برنامه در آن در حال اجراست و رعایت شئونات آنها

– عدم مصرف دخانیات و مشروبات الکلی قبل و حین اجرای برنامه

– حفظ وسائل عمومی به امانت گرفته شده از گروه و استرداد آنها حداکثر تا ۴۸ ساعت بعد از اتمام برنامه و تقبل پرداخت هرگونه خسارت وارده به وسائل و اموال به امانت گرفته شده

نام و نام خانوادگی و امضاء

آدرس پستی                                                                                               تلفن تماس

اینجانب تصدیق می‌کنم که آقای/خانم ……..………………….. در حضور من این سند را خوانده و آن را درک نموده است.

نام و نام خانوادگی و امضاء

آدرس پستی                                                                                                تلفن تماس

اینجانب تصدیق می‌کنم که آقای/خانم ……………………………………. در حضور من این سند را خوانده و آن را درک نموده است.

نام و نام خانوادگی و امضاء

آدرس پستی                                                                                            تلفن تماس

نسخه PDF تعهد نامه پذیرش خطر و مسئولیت در برنامه